Skip to main content

Return to School Consent Form/Formulir Persetujuan Kembali ke Sekolah

Please complete one form for one student./Mohon mengisi satu formulir untuk setiap siswa


Student Vacination Update/Data Terbaru Vaksinasi Siswa

Please indicate what is your child's vaccination status./Mohon pilih status vaksinasi putra/putri Bapak/Ibu.

Vacination Status / Status Vaksinasi

Student Health History/Riwayat Kesehatan Siswa

Symptoms of COVID-19 include/Gejala COVID-19 yang meliputi:

• Fever/Demam

• Fatigue/Kelelahan

• Dry Cough/Batuk Kering

• Difficulty Breathing/Sesak Nafas

 

• I understand the above symptoms and affirm that I, as well as all household members, do not currently have, nor have experienced the symptoms listed above within the last 14 days./Saya memahami gejala-gejala tersebut di atas dan saya menyatakan bahwa saya dan seluruh anggota keluarga saya saat ini tidak sedang atau pernah mengalami gejala-gejala tersebut di atas dalam 14 hari terakhir.

• I affirm that I, as well as all house hold members, have not been diagnosed with COVID-19 within the past 30 days./Saya menyatakan bahwa saya dan seluruh anggota keluarga saya belum pernah didiagnosa menderita COVID-19 dalam 30 hari terakhir.

• I affirm that I, as well as all house hold members, have not knowingly been exposed to anyone diagnosed with COVID-19 within the past 30 days./Saya menyatakan bahwa saya dan seluruh anggota keluarga saya tidak terpapar oleh siapapun yang didiagnosis menderita COVID-19 dalam 30 hari terakhir.

• I affirm that I, as well as all household members, have not traveled outside of the country or to any city considered to be a “hot spot” for COVID-19 infections within the past 30-days./Saya menyatakan bahwa saya dan seluruh anggota keluarga saya tidak melakukan perjalanan ke luar negeri atau ke kota lainnya yang dinyatakan sebagai 'hot spot' penularan COVID-19 dalam 30 hari terakhir


Disclaimer

Every effort has been made to ensure that the safety and health of your child(ren), but no legal responsibility is accepted for the impacts that COVID-19 may have on your child(ren) or family members./Segala upaya telah kami lakukan untuk memastikan keselamatan dan kesehatan putra/putri Bapak/Ibu, namum demikian tidak ada pertanggungjawaban secara hukum atas dampak COVID-19 terhadap putra/putri Bapak/Ibu atau anggota keluarga Bapak/Ibu

I understand that Sekolah Perkumpulan Mandiri cannot be held liable for any exposure to the COVID-19 virus caused by misinformation on this form or the health history provided by each student./Saya memahami bahwa Sekolah Perkumpulan Mandiri tidak dapat dimintai pertanggungjawaban atas paparan virus COVID-19 yang disebabkan oleh kesalahan informasi pada formulir ini atau riwayat kesehatan siswa.

By submitting this form, I agree to each statement above and release Sekolah Perkumpulan Mandiri from any and all liability for unintentional exposure or harm due to COVID-19./Dengan menyerahkan formulir ini, saya menyetujui setiap pernyataan di atas dan membebaskan Sekolah Perkumpulan Mandiri dari semua tanggung jawab atas paparan atau kerugian akibat COVID-19.

Join Us On A School Tour or
Talk to Our Dedicated Team to Learn More About Our Award Winning School.